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BURNING DEBATE

Durante il simposio, che si è svolto nel corso del congresso, sono state affrontate tre controversie […].

di Chiara Bernelli

Recensione

Il primo topic ha analizzato il ruolo della rivascolarizzazione percutanea vs chirurgica con CABG nei pazienti con malattia del tronco comune. Sono stati presentati i risultati a lungo termine dell’EXCEL trial a 5 anni che ha incluso 1900 pazienti con Syntax score <32 dimostrando assenza di differenze in termini di mortalità, infarto periprocedurale e stroke. Il NOBEL trial a 5 anni ha dimostrato la superiorità del CABG vs. PCI dettati da una maggiore necessità di rivascolarizzazione e maggior incidenza di infarti periprocedurali. Tra i due trials esistono tuttavia differenze nella selezione degli endpoint nella durata del follow up e nella definizione di infarto. Il SYNTAX trial a 10 anni non mostra differenza nell’endpoint di mortalità tra le due metodiche. La differenza è dettata dalla maggior necessità di rivascolarizzazione nel gruppo PCI che viene tuttavia a mancare se post PCI si ottengono MSA di 13.4 mm2 all’IVUS. Il vantaggio del CABG è maggiore in caso di maggiore complessità anatomica (SYNTAX score > 33). Ma in questi studi non sono stati valutati pazienti con comorbidità e sindrome coronarica acuta.

Il secondo dibattito ha riguardato la durata ottimale della DAPT. Sono stati citati studi che hanno esaminato la short DAPT sospendendo l’aspirina quali GLOBAL LEADERS, GLASS STOP, DAPT2, SMART CHOICE, TWLIGH, STOPDAPT 2 ACS che complessivamente hanno valutato un regime di short DAPT a 1- 3 mesi. Le “aspirin free strategies” non sono inferiori alla DAPT in termini di morte MI stroke e sono associati a minor rischio di bleeding. In contrapposizione, la long DAPT per la prevenzione secondaria di eventi nei pz con sindrome coronarica acuta in 75000 pazienti ha ridotto il RR ischemico. La chiave sta pertanto nella stratificazione del RR ischemico vs emorragico dei pz. La durata ottimale della DAPT va pertanto sartorializzata su ogni singolo paziente.

La terza controversia ha, infine, analizzato il ruolo della riparazione vs. la sostituzione mitralica. La riparazione mitralica è il trattamento di scelta qualora effettuabile. Mentre per il rigurgito mitralico degenerativo la chirurgia rimane il gold standard: per la patologia funzionale la riparazione percutanea con leaflet repair, anuloplastica e chordal replacement rappresenta un ottimale trattamento nei pz con controindicazioni a cardiochirurgia. Per ottenere i migliori risultati dobbiamo agire prima della severa dilatazione ventricolare sinistra. Infine, il mitral valve replacement per via transapicale rimane ancora confinato a casi estremamente selezionati e compassionevoli, ed un’accurata selezione dei pazienti va effettuata per consentire ottimale anchoring ed evitare ostruzione LVOT.