di Leonardo Misuraca
Sono rimasto sorpreso quando, leggendo lo Scientific Statement dell’American Heart Association sul ruolo del Cath-Lab nella gestione dell’arresto cardiaco (AC) extraospedaliero (1), ho scoperto, dalla tabella n.4, che di nove trial randomizzati, otto sono in corso e solo uno è stato finora pubblicato, il COACT. La stragrande maggioranza di dati proviene da registri, metanalisi e consensi di esperti, e su queste evidenze fondiamo la pratica clinica. Il COACT (2) è un trial multicentrico, che ha randomizzato 552 pazienti colpiti da AC extraospedaliero a coronarografia immediata vs. coronarografia “delayed”, eseguita dopo il recupero neurologico del paziente. L’endpoint primario è semplice e chiaro: sopravvivenza a 90 giorni dall’evento. I soggetti eleggibili alla randomizzazione dovevano presentare AC con ritmo defibrillabile e assenza di coscienza dopo ripristino del circolo. Esclusi sia i pazienti con segni di STEMI, sia tutti quelli che presentavano una chiara causa non coronarica di arresto cardiaco, sia quelli in shock. Ecco il punto di forza del COACT: arruolati soggetti con probabilità alta di essere affetti da (“portatori di”, forse è più calzante) coronaropatia. Gli Autori raccomandavano di rivascolarizzare le lesioni ritenute instabili (stenosi > 70%, ulcerazione di placca, sovrapposizione trombotica). Malattia coronarica anatomicamente significativa è stata riscontrata in 2/3 dei soggetti; lesioni instabili in soltanto 1/7; ancor più bassa la prevalenza di occlusioni trombotiche. In circa 2/3 dei pazienti randomizzati la scelta terapeutica è stata farmacologica. L’ipotesi degli Autori, che la coronarografia eseguita precocemente potesse conferire una maggiore sopravvivenza, è stata confutata: pari sopravvivenza a 90 giorni tra i due gruppi (circa 65%). I dati del COACT confermano quelli di un piccolo studio pilota randomizzato (l’unico oltre al COACT) pubblicato nel 2017, l’ARREST (3), in cui non emergeva differenza significativa di mortalità a 30 giorni nei 2 bracci di trattamento (coronarografia e PCI “early” vs “delayed”). A oggi, dunque, i dati randomizzati disponibili cozzano violentemente con buona parte delle evidenze provenienti da studi osservazionali e metanalisi (4), nei quali l’esecuzione precoce della coronarografia in questo subset clinico è incoraggiato. La questione principale che pone il COACT è: pur sapendo che l’aterosclerosi coronarica è reperto angiografico frequente (70% dei soggetti sopravvissuti ad AC extraospedaliero senza segni di STEMI), è davvero aggredendo quest’ultima in prima istanza che si ottiene aumento della sopravvivenza? La risposta degli Autori è no. E’ sorprendentemente piccola la frazione di soggetti randomizzati nei quali sono state identificate occlusioni trombotiche (3% nel gruppo “immediate” vs. 7% nel gruppo “delayed”), il cui trattamento certamente si traduce in beneficio prognostico. D’altra parte la principale causa di morte nei nonsurvivors è costituita da complicanze neurologiche. Vale a dire (perdonate la semplificazione) che è inutile eseguire la coronarografia per prima, non è la malattia coronarica il problema principale nella maggioranza dei casi. Il risultato del trial è per certi versi rivoluzionario, inatteso: intacca la visione “coronarocentrica” dell’arresto cardiaco, vizio da cui noi cardiologi siamo affetti. E’ presto, però, per generalizzare e tirare delle conclusioni. Aspettiamo di depennare altre voci dalla tabella n. 4 per accrescere la nostra cultura sull’argomento e implementare la pratica clinica.
BIBLIOGRAFIA
Yannopoulos D, Bartos JA, Aufderheide TP, Callaway CW, Deo R, Garcia S, Halperin HR, Kern KB, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Raveendran G; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. The Evolving Role of the Cardiac Catheterization Laboratory in the Management of Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 19;139(12)
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ,Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ,Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, essurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med. 2019 Apr 11;380(15):1397-1407
Patterson T, Perkins GD, Joseph J, Wilson K, Van Dyck L, Robertson S, Nguyen H, McConkey H, Whitbread M, Fothergill R, Nevett J, Dalby M, Rakhit R, MacCarthy P, Perera D, Nolan JP, Redwood SR. A Randomised tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST elevation ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest: The ARREST pilot randomised trial. Resuscitation. 2017 Jun;115:185-191.
Khan MS, Shah SMM, Mubashir A, Khan AR, Fatima K, Schenone AL, Khosa F, Samady H, Menon V. Early coronary angiography in patients resuscitated from out of hospital cardiac arrest without ST-segment elevation: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 017 Dec;121:127-134.
Scientific statement dell’American Heart Association: ruolo crescente del “Cath-lab” nella gestione dell’arresto cardiaco extraospedaliero
Casistiche statunitensi indicano che la prevalenza di malattia coronarica arriva fino al 50% in soggetti colpiti da arresto cardiaco extraospedaliero con ritmo iniziale defibrillabile e senza sopraslivellameto del tratto ST. I dati emersi dai registri osservazionali e retrospettivi indicano che la coronarografia effettuata precocemente conferisce un aumento assoluto della sopravvivenza compreso tra il 10 e il 15%. Gli Autori, pur incoraggiando l’approccio invasivo precoce in questo subset di pazienti, riconoscono che è fondamentale condurre molteplici studi randomizzati di dimensione adeguata prima di poter affermare con certezza che anche nell’arresto senza sopraslivellamento del tratto ST la strategia invasiva precoce migliora l’outcome.
BIBLIOGRAFIA - Yannopoulos D, Bartos JA, Aufderheide TP, Callaway CW, Deo R, Garcia S, Halperin HR, Kern KB, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Raveendran G; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. The Evolving Role of the Cardiac Catheterization Laboratory in the Management of Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 19;139(12)
ARREST trial
Si tratta di un piccolo studio pilota, pubblicato nel 2017 su Resuscitation, che merita di essere menzionato perché è stato il primo ad aver randomizzato soggetti colpiti da arresto cardiaco extraospedaliero con ritmo defibrillabile, senza sopraslivellamento del tratto ST, a trasferimento immediato in centro con emodinamica ed esecuzione di coronarografia precoce, o a trasferimento nel presidio ospedaliero sanitario. La mortalità da tutte le cause a 30 giorni e l’incidenza di MACCE (Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovacular Events) è risultata sovrapponibile nei due gruppi di trattamento.
BIBLIOGRAFIA - Patterson T, Perkins GD, Joseph J, Wilson K, Van Dyck L, Robertson S, Nguyen H, McConkey H, Whitbread M, Fothergill R, Nevett J, Dalby M, Rakhit R, MacCarthy P, Perera D, Nolan JP, Redwood SR. A Randomised tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest centre for non-ST elevation ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest: The ARREST pilot randomised trial. Resuscitation. 2017 Jun;115:185-191.