di Giulia Masiero
La prognosi dei pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea (PCI) si basa sul delicato bilancio tra l’impatto del rischio di sanguinamento maggiore e di infarto miocardico. In particolare, il beneficio derivato dalla somministrazione di duplice terapia antiaggregante (DAPT) nel ridurre il rischio degli eventi ischemici correlati all’impianto dello stent o alla progressione della malattia aterosclerotica coronarica, viene in parte offuscato in quei pazienti definiti ad alto rischio di sanguinamento (HBR) e risulta strettamente correlato alla durata della DAPT stessa. Gli eterogenei criteri di inclusione applicati negli studi clinici finora condotti (e.g LEADERS FREE, ZEUS-HBR) e lo scarso potere discriminatorio dei numerosi score predittivi riportati nelle linee guida internazionali non permette tuttavia una semplice identificazione di tali pazienti. La comunità scientifica riunita nel Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC- HBR) ha pertanto stilato una lista di 20 criteri clinici, distinti in maggiori e minori, che conferiscono al paziente sottoposto a PCI un rischio di sanguinamento Bleeding Academic Research Consortium (BARC) di tipo 3/5 ≥ 4% annuo o di sanguinamenti intracranici ≥ 1% annuo. La presenza di almeno 1 criterio maggiore o 2 criteri minori permette di identificare un paziente HBR. Lo studio di Ueki et al. ha successivamente applicato tale classificazione ai pazienti arruolati nel Bern PCI Registry (NCT02241291); tale analisi ha dimostrato che:
- ad 1 anno di follow-up i pazienti HBR sono a maggior rischio di eventi emorragici (BARC 3/5 6.4% vs 1.9%, p<0.001) ed ischemici (DOCE 12.5% vs 6.1%; p<0.001) rispetto a pazienti non HBR;
- il grado di rischio di sanguinamento risulta strettamente associato al criterio identificato ed è maggiore in presenza di piastrinopenia/anemia maggiore, insufficienza renale, tumore attivo, terapia anticoagulante;
- i criteri ARC-HBR, pur dimostrando una sensibilità maggiore rispetto a differenti score (e.g. PRECISE-DAPT, PARIS), hanno presentato tuttavia un valore predittivo positivo di sanguinamento limitato. Resta pertanto della massima importanza la conduzione di studi clinici randomizzati che indaghino l'impatto di diversi dispositivi e strategie di trattamento antipiastrinico basate su tali punteggi (e.g. TARGET SAFE, COMPARE 60/80 HBR, BIOFLOW-DAPT, COBRA-REDUCE).
Il GISE, in collaborazione con il GISE Young, ha riconosciuto l’importanza clinica e gestionale di identificare appropriatamente questi pazienti e ha prodotto un semplice documento basato sulla classificazione ARC-HBR. Il documento permette una rapida e pratica identificazione del paziente HBR nella pratica quotidiana, in particolare nelle sale di emodinamica. La sua compilazione ha il fine di facilitare l’attuazione delle strategie finalizzate alla riduzione del tasso di eventi avversi in pazienti HBR sottoposti a PCI (e.g. strategia di PCI semplificata, impianto di stent dedicati, strategia di DAPT abbreviata, strategia di de-escalation, somministrazione di inibitori di pompa protonica, tempistiche di follow-up) in base ad un’attenta analisi del rischio individuale.
Referenze
Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J. 2019 Aug 14;40 (31):2632-2653.
Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention. 2020 Aug 28;16(5):371-379.
Focus su pazienti HBR: il punto di vista tecnico/infermieristico
di Sandra Griggio e Andrea Maschera
Come possiamo, Infermieri e Tecnici in sala di Emodinamica, contribuire alla migliore gestione del paziente HBR (ad alto rischio emorragico)? Il 40% dei pazienti che possono afferire alle nostre sale di Cardiologia Interventistica presenta tale caratteristica di rischio. Nell’équipe clinico assistenziale ogni professionista è tenuto alla conoscenza delle migliori e aggiornate evidenze scientifiche di riferimento al fine di fornire un ottimale trattamento, ad hoc, per ogni paziente trattato. La checklist di identificazione del paziente ad alto rischio di sanguinamento elaborato dal GISE rappresenta un efficace strumento che in rapidità consente di valorizzare detto rischio anche nei pazienti da trattare in emergenza.
Conoscenza e consapevolezza della problematica mettono in condizione tutti i professionisti in sala di operare al fine di garantire, ad esempio anche attraverso la scelta di devices dedicati che non necessitano della doppia terapia antiaggregante piastrinica prolungata, procedure efficaci per un controllo del rischio emorragico e della qualità clinico-assistenziale. Massima attenzione alla comunicazione nell’équipe e la compilazione diligente della checklist di sala operatoria sono, inoltre, due condizioni obbligatorie per aumentare sicurezza ed efficienza di ogni procedura.