Come orientarsi tra contropulsatore, Impella e ECMO

di Marco Borghesi

Il trattamento dei pazienti cardiologici critici in sala di emodinamica, in particolare dei pazienti in shock cardiogeno o ad alto rischio di instabilizzazione durante angioplastica complessa, è un argomento storico, ma di grande attualità.  Oggi abbiamo infatti a disposizione diversi dispositivi meccanici in grado di fornire supporto emodinamico a questi pazienti con tecniche di impianto percutanee sempre meno invasive. Tuttavia l’utilizzo di questi dispositivi rimane un argomento controverso, in parte sicuramente per la mancanza di dati “forti” in letteratura e per il fallimento di studi clinici su cui vi erano aspettative, come lo SHOCK-IABP II trial, che, se da un lato hanno dato nuovo impulso alla ricerca tecnologica, dall’altro hanno generato confusione e diffidenza sulle indicazioni. Le stesse linee guida americane raccomandano l’utilizzo di un appropriato dispositivo per il supporto emodinamico in pazienti ad alto rischio attentamente selezionati con un grado “intermedio” (classe IIb, livello di evidenza C) e senza specificare quale dispositivo impiegare. Ed è proprio quest’ultimo l’aspetto più controverso: nonostante i dispositivi attualmente più impiegati (contropulsatore aortico, Impella, ECMO) siano tra loro molto diversi, così come diverso è il tipo e il livello di assistenza che sono in grado di fornire, nella pratica quotidiana le indicazioni al loro utilizzo variano da centro a centro o addirittura ogni centro usa selettivamente un singolo dispositivo per tutte le indicazioni possibili per fattori organizzativi, economici e/o legati all’esperienza degli operatori. Appare quindi chiara la necessità di protocolli condivisi che guidino il cardiologo nella scelta del paziente a cui offrire un supporto emodinamico e del dispositivo più indicato per raggiungere l’obbiettivo terapeutico, che rappresenta un momento decisionale critico nella gestione dei pazienti complessi. Nel testo, Burzotta et el. provano a guidarci in questo mondo attualmente così eterogeneo proponendoci, sulla base della loro esperienza clinica e dei dati scientifici attualmente disponibili, una prima flow chart per un utilizzo più razionale e consapevole, ma nello stesso tempo più “fluido” dei sistemi di assistenza meccanica percutanea nella PCI ad alto rischio e nello shock cardiogeno.  Un punto di partenza importante per un maggiore utilizzo e sviluppo di una tecnologia che potrebbe fare la differenza in condizioni ancora gravate da un elevato tasso di insuccesso e mortalità.

Riferimento - Francesco Burzotta, Giulio Russo, Eloisa Basile, Cristina Aurigemma, Antonio Maria Leone, Giampaolo Niccoli, Italo Porto, Piergiorgio Bruno, Massimo Massetti, Filippo Crea, Carlo Trani Come orientarsi tra contropulsatore, Impella e ossigenazione a membrana extracorporea G Ital Cardiol 2018;19(6 Suppl 1):5S-13S

News Nursing - Criteri Radiologici per la valutazione del posizionamento dei dispositivi di assistenza ventricolari

Il corretto posizionamento dei sistemi di assistenza ventricolare puo’ essere valutato attraverso l’imaging radiologico. I reperi a disposizione degli operatori sono diversi per l’IABP e per i sistemi Impella. Il posizionamento dell’IABP dipende in primis dalla scelta ottimale della lunghezza del pallone rispetto all’altezza (o BMI) del paziente e al volume di gonfiaggio(1). Secondariamente la punta radiopaca dovrebbe essere posizionata 2-2.5 cm distalmente all’origine dell’arteria succlavia di sinistra(2); questo repere, può essere  facilmente localizzato senza iniezioni di mezzo di contrasto, a livello della carena polmonare (immagine1) o del 2 – 3 spazio intercostale nella maggioranza dei pazienti. Il radiogramma del torace, eseguito successivamente alla procedura, permette di valutare nel tempo eventuali spostamenti del device verso l’alto o verso il basso.

Il sistema Impella© presenta 2 marker radiopachi in prossimità del tratti di inflow ed outflow della pompa (immagine2) (3). Il marker distale deve essere posizionato in ventricolo sinistro (input); quello prossimale (output) dove e’ presente anche il trasduttore pressorio, in aorta ascendente(4). Qualora questi criteri non siano rispettati, ne risulterebbe un malfunzionamento del sistema, con variazioni sia della curva del motore della pompa, che diventerebbe piatta anziché pulsatile, e della curva ABP che prenderebbe forma d’onda ventricolare anziché aortica (5).

di Andrea Maschera

Riferimenti bibliografici 

1 Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (Review) Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. - 2 The intra-aortic balloon pump and other methods of mechanical circulatory support Surgery (Oxford) Volume 36, Issue 2, February 2018, Pages 68-74 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931917302569 - 3 Burzotta et al .Review - Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology ,Volume 201, 15 December 2015, Pages 684-691
4 Burzotta et al. Impella: pumps overview and access site management. Minerva Cardioangiol 2018 Apr 20. doi: 10.23736/S0026-4725.18.04703 - 5 Abiomed: Abiomed, Impella ventricular support systems for use during cardiogenic shock and high risk PCI: Instructions for use and clinical reference manual. 2016 Danvers, MA.

LO STUDIO PROTECT II

Il PROTECT II è stato il primo studio randomizzato a comparare gli effetti di due diversi device di supporto emodinamico durante angioplastica ad alto rischio.  In questo lavoro 452 pazienti con malattia coronarica trivasale o malattia critica del tronco comune non protetto e frazione d’eiezione severamente depressa sono stati randomizzati a supporto emodinamico con contropulsatore aortico (=226) o Impella (=226 ) durante procedura di angioplastica elettiva ad alto rischio. Non sono state rilevate differenze statisticamente significative nell’endpoint primario (eventi avversi maggiori a 30 giorni) tra i due gruppi. Tuttavia al follow-up a 90 giorni, pre-specificato nel protocollo dello studio, è emersa una forte tendenza alla riduzione degli eventi avversi nel gruppo Impella. Seppur non conclusivo, il trial PROTECT II ci ha fornito i primi dati di confronto tra i diversi device in un setting in forte espansione, l’angioplastica ad alto rischio, e fornito nuovo impulso alla ricerca in tal senso.

William W. O’Neill, MD; Neal S. Kleiman, MD; Jeffrey Moses, MD;
Jose P.S. Henriques, MD, PhD; Simon Dixon, MBChB; Joseph Massaro, PhD; Igor Palacios, MD; Brijeshwar Maini, MD; Suresh Mulukutla, MD; Vladimír Dzˇavík, MD; Jeffrey Popma, MD; Pamela S. Douglas, MD; Magnus Ohman, MD A Prospective, Randomized Clinical Trial of Hemodynamic Support With Impella 2.5 Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention
The PROTECT II Study Circulation. 2012;126:1717-1727.

LO STUDIO IABP-SHOCK II

Le evidenze a supporto dell’indicazione all’utilizzo del contropulsatore aortico (IABP) nell’infarto miocardico acuto complicato da shoch cardiogeno sono state basate per anni prevalentemente sui dati ottenuti da registri, mancando dati derivati da studi clinici randomizzati. Nello studio IABP-SHOCK II, prospettico e multicentrico, 600 pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno sono stati randomizzati in aperto all’impianto di IABP (gruppo IABP, n=301) o a trattamento senza IABP (gruppo di controllo, n=299). Tutti i pazienti erano candidati a rivascolarizzazione precoce (con angioplastica coronarica o bypass aortocoronarico) in associazione a terapia medica ottimale. L’endpoint primario di efficacia era rappresentato dalla mortalità per tutte le cause a 30 giorni. A 30 giorni, 119 pazienti del gruppo IABP (39.7%) e 123 pazienti del gruppo di controllo (41.3%) sono deceduti. Gli autori hanno concluso che nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno candidati a rivascolarizzazione precoce, l’uso di IABP non ha determinato una significativa riduzione della mortalità a 30 giorni. E’ soprattutto sulla base di questi dati che si basano le attuali indicazioni ESC (classe III, livello di evidenza B) all’utilizzo della contropulsazione aortica in corso di infarto miocardico acuto complicato da shock.

Holger Thiele, M.D., Uwe Zeymer, M.D., Franz-Josef Neumann, M.D., Miroslaw Ferenc, M.D., Hans-Georg Olbrich, M.D., Jörg Hausleiter, M.D., Gert Richardt, M.D., Marcus Hennersdorf, M.D., Klaus Empen, M.D., Georg Fuernau, M.D., Steffen Desch, M.D., Ingo Eitel, M.D., Rainer Hambrecht, M.D., Jörg Fuhrmann, M.D., Michael Böhm, M.D., Henning Ebelt, M.D., Steffen Schneider, Ph.D., Gerhard Schuler, M.D., and Karl Werdan, M.D., for the IABP-SHOCK II Trial Investigatori Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock N Engl J Med 2012;367:1287-96.
DOI: 10.1056/NEJMoa1208410

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