di Leonardo Misuraca
L’incompleta risoluzione di emboli polmonari può evolvere nella formazione di trombi cronici, stenosanti il lume delle arterie polmonari a vario livello, con aumento delle resistenze e sviluppo di ipertensione polmonare. La CTEPH (Chronic ThromboEmbolic Pulmonary Hypertension) è una malattia rara, con incidenza tra lo 0.5 e il 3.2% nei soggetti sopravvissuti a un episodio di embolìa polmonare. Il gold standard terapeutico è l’intervento di tromboendoarteriectomia polmonare (PEA, Pulmonary EndArterectomy). In pazienti con malattia di vasi periferici, l’angioplastica polmonare (BPA, Balloon Pulmonary Angioplasty) si sta rivelando promettente, meritando l’ingresso nelle linee guida ESC 2015, anche se con livello di raccomandazione debole (IIb,C). La casistica di Aoki riguarda 84 pazienti sottoposti a un “ciclo” completo di BPA (3-6 sessioni/paziente), seguiti fino a 5 anni di follow up, sia clinicamente che con cateterismo. A 6 mesi dall’ultima sessione, PAPm (pressione arteriosa polmonare media), RVP (resistenze vascolari polmonari) e BNP si riducono significativamente, si dimezza il numero di pazienti in ossigenoterapia e aumenta la capacità di esercizio. I pazienti che hanno completato il ciclo di BPA (92%) mostrano sopravvivenza a 5 anni significativamente superiore (98.4% vs. 77.5 %, p<0,01) rispetto a una coorte storica di controllo, costituita soggetti affetti da CTEPH non candidabili a PEA né sottoposti a BPA. Il tasso di complicanze è accettabile: su 424 sessioni e più di 1500 lesioni trattate, nel 7% dei casi si è avuta dissezione di rami arteriosi polmonari, nel 14 % emottisi; non si è verificato nessun decesso periprocedurale. La BPA non è una procedura semplice: l’arborizzazione dell’albero vascolare polmonare è estesa (da rendere consigliabile, se non necessario, un angiografo biplano per la corretta localizzazione spaziale delle lesioni); il paziente deve inspirare ed espirare a comando per tutta la durata della procedura. I dati del lavoro citato sono in linea con questi aspetti: durata media 176±46 min, mezzo di contrasto 192±52 cc, 79±25 min di scopia/sessione. Pur con i limiti dello studio monocentrico, che impongono cautela nella generalizzazione dei dati, la BPA è una metodica che può offrire un significativo miglioramento della qualità e quantità di vita a pazienti con prognosi altrimenti scadente.
Aoki T, Sugimura K, Tatebe S, Miura M, Yamamoto S, Yaoita N, Suzuki H, Sato H, Kozu K, Konno R, Miyata S, Nochioka K, Satoh K, Shimokawa H. Comprehensive evaluation of the effectiveness and safety of balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension: long-term effects and procedure-related complications. Eur Heart J. 2017 Nov 7;38(42):3152-3159. doi: 10.1093/eurheartj/ehx530. PubMed PMID: 29029023.
Stato dell’arte sull’ipertensione polmonare cronica tromboembolica
Mahmud e colleghi raccolgono l’evidenza disponibile riguardante la gestione del paziente affetto da ipertensione polmonare cronica tromboembolica. La CTEPH, pur essendo una malattia rara, è certamente sottodiagnosticata. Gli Autori percorrono tutto l’excursus diagnostico (invasivo e non) e terapeutico (chirurgico, farmacologico, interventistico) del paziente con sospetta CTEPH. Emerge la necessità di un percorso standardizzato, rigoroso, condotto da specialisti di vari settori dedicati all’ipertensione arteriosa polmonare.
Mahmud E, Madani MM, Kim NH, Poch D, Ang L, Behnamfar O, Patel MP, Auger WR. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Evolving Therapeutic Approaches for Operable and Inoperable Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 May 29;71(21):2468-2486. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.009. Review.
Rivascolarizzazione polmonare estensiva in pazienti con CTEPH inoperabile
Alcuni pazienti accusano dispnea residua importante dopo ciclo di BPA, nonostante la normalizzazione della PAPm (< 25 mmHg). Il fenomeno è ascrivibile alla persistenza di stenosi residue che mantengono un certo grado di shunt intrapolmonare. Gli Autori hanno analizzato un gruppo di 35 pazienti affetti da CTEPH e trattati con ciclo di BPA fino alla normalizzazione della PAPm. 15 di questi pazienti sono stati sottoposti a sedute ulteriori di BPA sulla base della dimostrazione angiografica di malattia residua significativa, ottenendo una ulteriore riduzione della PAPm fino a valori ampiamente inferiori a 25 mmHg. Il confronto retrospettivo con i rimanenti 20 soggetti, che erano stati trattati con BPA fino, e non oltre, la normalizzazione della PAPm, ha evidenziato nel primo gruppo un miglioramento significativo della capacità di esercizio, misurata con 6-minute walking test e test cardiopolmonare. Sebbene retrospettivo, questo lavoro incoraggia a un trattamento percutaneo estensivo delle stenosi delle arterie polmonari periferiche.
Shinkura Y, Nakayama K, Yanaka K, Kinutani H, Tamada N, Tsuboi Y, Satomi-Kobayashi S, Otake H, Shinke T, Emoto N, Hirata KI. Extensive revascularisation by balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension beyond haemodynamic normalisation. EuroIntervention. 2018 Apr 20;13(17):2060-2068.
La BPA riduce lo stress emodinamico nel polmone non trattato
In questo elegante lavoro flusso e resistenze polmonari sono stati campionati selettivamente nel polmone sottoposto a BPA e in quello non trattato, utilizzando risonanza magnetica e cateterismo cardiaco. A un follow up di 90 giorni, nel polmone trattato il flusso aumenta e le resistenze si riducono, mentre nel polmone controlaterale si riducono sia il flusso che le resistenze. Gli Autori speculano che la BPA determina un livellamento del flusso polmonare nei rami destro e sinistro dell’arteria polmonare, che tendono così a diventare omogenei, con riduzione dell’ iperafflusso nel polmone non trattato. Il flusso polmonare più omogeneo tra i due polmoni riduce lo stress emodinamico che contribuisce allo sviluppo dell’arteriopatia polmonare distale.
Hosokawa K, Abe K, Horimoto K, Yamasaki Y, Nagao M, Tsutsui H. Balloon pulmonary angioplasty relieves haemodynamic stress towards untreated-side pulmonary vasculature and improves its resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. EuroIntervention. 2018 Apr 20;13(17):2069-2076.
NURSING NEWS
di Andrea Maschera , Azienda AULSS 3 SERENISSIMA – Ospedale dell’Angelo - Mestre Venezia
La procedura di BPA richiede una gestione del paziente del punto di vista assistenziale che risulta imprescindibile per il successo procedurale. può essere scomposta in tre fasi principali: 1) Gestione degli accessi vascolari 2) Monitoraggio intraprocedurale 3) Gestioni dei dati e misurazioni al poligrafo. L'accesso avviene attraverso via venosa femorale destra (6 e 8 Fr) e con introduttori lunghi, tipo Destination che permettono elevato supporto e stabilità del posizionamento dei device. Gli aspetti più salienti dal punto di vista infermieristico sono: a)Gestione del monitoraggio dei parametri vitali, ECG, PA, saturazione e seconda linea di pressione per il cateterismo destro. b) Gestione dell'eparinizzazione sistemica attraverso misurazioni regolari dell’ACT (necessario ACT > 250 s). c) Monitoraggio diuresi, saturazione ed emogas, in quanto al paziente viene somministrato del diuretico per la riduzione dell'ipertensione polmonare d)"vicinanza" al paziente, è importante instaurare una compliance con il paziente per la gestione dell'intero intervento; sono necessari atti inspiratori profondi, a comando, per tutta la durata della procedura, minimo un'ora e mezza. Infine, il cateterismo destro diagnostico e con la lettura dei tracciati pressori delle sezioni destre : atrio destro (AD) ventricolo destro(VD) arteria polmonare (AP) e pressione di incuneamento capillare polmonare ( Wedge Pressure (WP)) ottenuti mediante le misurazioni con catetere di Swan-Ganz.
Percutaneous treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) EuroIntervention 2016;12:X35-X43