Trattamento percutaneo del tronco comune: documento di consenso dell’European Bifurcation Club

di Chiara Bernelli

Il trattamento percutaneo della malattia del tronco comune (TC) nei pazienti con complessità anatomica bassa-intermedia (SYNTAX score < 32) ed eseguito in centri esperti, rappresenta una valida alternativa alla chirurgia tradizionale con bypass aortocoronarico (CABG), (figura A in allegato). Vi sono diversi punti cruciali da tenere in considerazione nel trattamento percutaneo della malattia del TC come evidenziato nel recente documento di consenso pubblicato da Burzotta et al 2:
1) DIAGNOSI ACCURATA
Valutare l'entità della malattia del TC solo con l'angiografia può essere difficile. Pertanto, è fortemente è incoraggiato l'uso di dispositivi aggiuntivi imaging intravascolare (IVUS, OCT/ riserva di flusso frazionale) che faciliti una stima della severità anatomica o significato funzionale della malattia del TC. Tra i diversi parametri, l’IVUS MLA (area luminale media)> 6 mm2 ed una FFR> 0,80 sono criteri accettabili per differire il trattamento percutaneo del TC. 
2) ASPETTI PRATICI dalla PCI del TC
La preparazione ottimale del vaso principale (MB) è sempre raccomandata prima dell'impianto di stent. La predilatazione della side branch (SB) è raccomandata nei vasi con stenosi ostiale grave o lesioni molto calcifiche o con accesso difficile. Da preferire, quando possibile, la tecnica Provisional. La POT è fondamentale. La scelta della tecnica con2 stent nel caso di malattia distale del TC dipende da numerose variabili e dovrebbe sempre essere associata a FKB o POT side RePOT. Nel caso della tecnica con 2 stent la DK crush ha evidenziato favorevoli outcomes nei pazienti affetti da malattia del tronco comune.
3) DEVICES AGGIUNTIVI 
L’utilizzo dell’imaging intracoronarico è cruciale nella malattia del TC non solo per confermare una corretta diagnosi ma per 1) valutare la strategia di PCI più appropriata valutando l’estensione della malattia, 2) per la scelta ottimali dello stent (diametro e lunghezza) così come la landing zone 3) per ottimizzare il risultato finale (espansione, apposizione e zone di landing). Diversi dati suggeriscono che la PCI IVUS-guided sia superiore alla guida angiografica nella riduzione di hard endopoints quali morte, MI, TLR, ISR e ST, come riportato da Mintz nel documento di consensus dell’imaging nel TC 3.
4) OUTCOMES 
Studi recenti hanno ulteriormente supportato il ruolo della PCI nel trattamento del TC, riportando risultati incoraggianti soprattutto in popolazione a basso rischio clinico ed anatomico intermedio e selezionata. Nel sottostudio EXCEL, infatti, ancora una volta la PCI del TC sembra essere favorevole in termini di “hard endpoints” senza differenze tra i pazienti con malattia del corpo/ostio del TC vs. malattia distale del TC coinvolgente la biforcazione. È interessante notare che, per la prima volta in questa analisi, i pazienti trattati per malattia LM ostiale / dello shaft presentavano simili risultati a 3 anni rispetto al CABG, compreso il tasso di rivascolarizzazione ischemia-driven, che era simile tra i due gruppi. Tuttavia, il trattamento con PCI del TC distale si associava, anche in questo sotto-studio dell’EXCEL, ad un rischio più elevato di rivascolarizzazione ischemia-driven, a tre anni rispetto a CABG.
 

Biografia

1) Sousa-Uva M, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Aug 27. doi: 10.1093/ejcts/ezy289. 

2) Burzotta F, et al. Percutaneous coronary intervention in left main coronary artery disease: the 13th consensus document from the European Bifurcation Club.  EuroIntervention. 2018 May 20;14(1):112-120. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00357.

3) Mintz GS , et al. Intravascular ultrasound in the evaluation and treatment of left main coronary artery disease: a consensus statement from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2018 Jul 20;14(4):e467-e474. doi: 10.4244/EIJ-D-18-00194.

4) Gershlick AH, et al. Outcomes After Left Main Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting According to Lesion Site: Results From the EXCEL Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Jul 9;11(13):1224-1233. doi: 10.1016/j.jcin.2018.03.040.

NURSING NEWS

Nursing e principali tecniche di cath lab per la gestione dell’interventistica sul tronco comune

di Andrea Maschera e Matteo Longoni

L’articolo mette in evidenza come le procedure coronariche (PCI) del trattamento del tronco comune (LMT) non protetto, debbano essere svolte da personale adeguatamente formato, mediante il supporto di specifica strumentazione e tecnica. Il coinvolgimento di infermieri e TSRM risulta quindi cruciale in tre punti: nelle valutazioni morfologico-funzionali (IVUS-FFR) delle stenosi, nella gestione della tecnica di stenting al tavolo operatorio e nelle condizioni cliniche complesse. Per IVUS e FFR, raccomandati dalle Linee Guida Europee nelle situazioni dubbie, i valori accettati sono LM MLA 6mm2 per IVUS e 0,8 per FFR. La scelta della tecnica di stenting del LMT dipende da fattori anatomico-clinici. Recenti studi hanno dimostrato che la tecnica Double Kissing Crush (DK) ha inferiori eventi avversi (fig.1) rispetto alle altre tecniche: TAP, Culotte, Crush e varianti (fig.2). Qualunque sia la scelta, è sempre consigliato terminare la procedura con una POT (Proximal optimisation tecnique). E’ comunque sempre raccomandata la protezione di entrambi i rami (Main e Side branch) con una guida e la preparazione ottimale delle lesioni prima dell’impianto di stent. La gestione delle possibili complicanze intraprocedurali, anche di tipo anestiologico-rianimatorie e il passaggio a sistemi di assistenza ventricolare, nonché la conoscenza dei protocolli farmacologici d’urgenza, permettono infine di chiudere il cerchio sulle skill professionali che si ritengono ottimali.

Figura 1 Tecniche di stenting su tronco comune con tecnica DK crush step by step,  da EuroIntervention 2015;11:V102-V105
Figura 2  differenti approcci di stenting nelle biforcazioni dopo POT da EuroIntervention 2018;13:15 4 0-155

Riferimenti
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394 Published: 25 August 2018
Management of left main disease: an update,   Fajadet et al  European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy238 Published: 30 April 2018

 

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