di Alessio Mattesini
“Almost perfect agreement” esclamava il Prof. Serruys presentando i risultati del SYNTAX III REVOLUTION study nel corso del congresso EuroPCR 2018 (1). In questo studio randomizzato, quando veniva chiesto ad un Heart Team di decidere la strategia di rivascolarizzazione sulla base della CT-FFR Vs coronarografia convenzionale non vi era significativa differenza nella scelta terapeutica con concordanza di scelta “virtuale” nel 70% dei casi. In breve, la CT-FFR è una tecnica non invasiva che permette di stimare l’impatto funzionale di una stenosi coronarica calcolando il valore di FFR. Non richiede variazioni di protocollo nell’acquisizione delle immagini angioTC e, quindi, non vi è incremento della dose di MdC né Rx per la esecuzione dell’esame. Da un punto di vista tecnico la valutazione si basa su modelli computazionali di fluido dinamica che mediante avanzati algoritmi di post-processing e l’applicazione delle equazioni di Navier-Stokes permette di stimare flussi e pressioni a livello della circolazione coronarica. Questa metodica potrebbe incrementare notevolmente l’accuratezza diagnostica della sola angioTC, che allo stato attuale, presenta una buona sensibilità e specificità quando applicata in pazienti con profilo di rischio basso/intermedio per escludere patologia coronarica significativa, soprattutto in caso di test funzionali non invasivi inconclusivi. E’ noto che la sola angioTC, in caso di lesioni di grado intermedio, presenta numerosi falsi negativi e falsi positivi, pertanto la CT-FFR potrebbe incrementare notevolmente l’accuratezza diagnostica derivante dallo studio coronarico con CT limitando ulteriormente la necessità di procedere a coronarografia invasiva con FFR a fini diagnostici.L’accuratezza della CT-FFR è stata valutata in diversi studi di confronto con FFR invasiva. Studi come il DISCOVER-FLOW, DEFACTO e NXT, eseguiti utilizzando la piattaforma HeartFlow, hanno mostrato un notevole incremento della accuratezza della angioTC quando associata a CT-FFR (rispettivamente: 25% vs 82%, 42% vs 54%, 34% vs 79%) nel valutare la criticità funzionale di una stenosi i confronto con FFR invasiva (2-5). La CT-FFR presenta tuttavia varie limitazioni. In primis una recente revisione sistematica ha evidenziato delle limitazioni di accuratezza della CT-FFR in presenza di valori borderline (0.7-0.8) (5). In secondo luogo la CT-FFR ha modesta capacità diagnostica in caso di lesioni coinvolgenti vasi di piccolo calibro e con modesta estensione. Il costo della tecnica e la scarsa diffusione della stessa sono limitazioni da non sottovalutare. In conclusione la CT-FFR incrementa notevolmente l’accuratezza e il valore predittivo negativo della angioTC soprattutto in caso di stenosi coronariche intermedie. E’ prevedibile un utilizzo diffuso della metodica nel prossimo futuro ma sono necessari trial randomizzati prospettici che sanciscano la sicurezza nel differire la rivascolarizzazione di stenosi coronariche intermedie identificate con CT-FFR.
Bibliografia
1 - Serruys et al. SYNTAX III REVOLUTION study. EuroPCR congress 2018. 2 -Koo BK, Erglis A, Doh JH, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1989-97. 3 - Min JK, Leipsic J, Pencina MJ, et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography. JAMA 2012;308:1237-45. 4 - Norgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al. Diagnostic performance of non invasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of coronary blood flow using CT angiography: Next steps). J Am Coll Cardiol 2014;63:1145-55. 5 -Cook CM, Petraco R, Shun-Shin MJ, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography-derived fractional flow reserve: A systematic review. JAMA Cardiol 2017;2:803-10.
NURSING NEWS
FFR – TC: come funziona?
di R. Paglialunga, M. Doronzo, A. Di Lascio, F. Rossetti, C. Varchetta
Le recenti linee guida raccomandano di definire quale trattamento adottare nella coronaropatia solo dopo aver valutato collocazione anatomica, dimensioni e significato funzionale delle stenosi. Sulla scorta dello sviluppo della tecnica FFR, sono stati elaborati software che permettono di ottenere dati comparabili, ma in maniera non-invasiva, attraverso immagini di tomografia computerizzata denominata appunto FFR–CT. Le immagini fornite da una TC multi-detettore (minimo 64 slices) sincronizzata con ECG, vengono inviate al software insieme ad alcuni parametri del paziente (peso, età, frazione di eiezione, frequenza cardiaca, ecc), fondamentali per la successiva analisi, e informazioni fisiologiche come pressione sanguigna, il flusso coronarico a riposo (dedotto dalla massa miocardica - 60-80 ml/min/100g tessuto), resistenza del microcircolo coronarico (dedotta dalle dimensioni del feeding vessel), effetti dell’iperemia sul microcircolo (adenosina), viscosità e densità del sangue (ematocrito). Il programma ricaverà un accurato modello 3D dell’albero coronarico con le specifiche valutazioni funzionale. In condizioni normali FFR=1 ed il cut-off è sempre FFR=0.80. La metodica richiede apparecchiature di ultima generazione e lunghi tempi di elaborazione. Rimangono valide tutte quelle limitazioni della coro-TC, artefatti più o meno rilevanti. Il mismatching riportato in bibliografia tra FFR-TC e FFR in coronarografia è minimo (±0,06) rendendo questa tecnica promettente.
Bibliografia
C. Collet, Y. Onuma, D.Andreini, et al., Coronary computed tomography angiography for heart team decision-making in multivessel coronary artery disease, European Heart Journal, Volume 39, Issue 41, 1 November 2018, Pages 3689–3698; HeartFlow FFRCT for estimating fractional flow reserve from coronary CT angiography, NICE 2017; C. Tesche, C. N. De Cecco, Coronary CT Angiography–derived Fractional Flow Reserve, October 2017, Radiology: Volume 285: Number 1; P. D. Morris, F. N. van de Vosse, P. V. Lawford, D. Rodney Hose, J. P. Gunn, “Virtual” (Computed) Fractional Flow Reserve - Current Challenges and Limitations, 2015 JACC Cardiovasc Intervention.