Trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica funzionale

di Giulia Masiero

La prima procedura di riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica (IM) con sistema MitraClip (mediante la tecnica “edge-to-edge”) è stata realizzata nel 2003, a cui è seguito il primo studio randomizzato nel 2011. Il trial EVEREST II ha arruolato pazienti con forme prevalentemente degenerative, mostrando una maggiore sicurezza procedurale e recidiva di IM a dodici mesi nel gruppo di pazienti trattati con procedura percutanea rispetto al gruppo cardiochirurgico, insieme ad un interessante significativo miglioramento della classe funzionale e della qualità della vita, oltre che rimodellamento ventricolare favorevole in entrambi i gruppi (1). Se da una parte le più recenti Linee Guida Europee hanno riconosciuto all’intervento di MitraClip un ruolo per quei pazienti affetti da IM primitiva, giudicati in Heart Team inoperabili o ad alto rischio chirurgico e con caratteristiche ecocardiografiche idonee, d’altra parte ne scoraggiano il ricorso, sottolineando l’assenza di evidenze scientifiche, nella più numerosa popolazione di pazienti affetti da severa depressione della funzione sistolica ventricolare sinistra (FE) e IM funzionale sintomatica, nonostante terapia medica e di resincronizzazione ottimale, privi di opzione di rivascolarizzazione coronarica (2). In tale popolazione la presenza di IM grave accelera l’ulteriore disfunzione ventricolare sinistra producendo un circolo vizioso nel quale il trattamento della valvulopatia potrebbe inserirsi favorevolmente. Il trattamento chirurgico dell’IM secondaria non ha tuttavia dimostrato benefici in termini di prognosi (3). Risultati apparentemente contrastanti sono, invece, giunti dall’analisi di due trial recentemente pubblicati dedicati al confronto dell’intervento di MitraClip rispetto alla terapia conservativa (medica ed elettrofisiologica) ottimale, lo studio francese MITRA-FR descritto al Congresso ESC 2018 (4) e il trial americano COAPT presentato tra gli applausi al Congresso TCT 2018 (5), confrontati nella tabella allegata (Tabella I). I risultati presentati possono essere approfonditi sotto diverse chiavi di lettura.

1. I tassi di incidenza più favorevoli in termini di recidiva di scompenso cardiaco e mortalità a due anni nel gruppo trattato con Mitraclip dello studio COAPT potrebbero essere correlati ai diversi criteri di inclusione (rispetto al trial MITRA-FR, è stata analizzata una popolazione con IM più severa, EROA media rispettivamente pari a 41 mmq vs 31 mmq, e minor dilatazione ventricolare sinistra, VTDi medio 101 ml/mq vs 135 ml/mq), all’esecuzione di una rigorosa selezione clinica e strumentale dei pazienti arruolati, all’avvenuta verifica della titolazione massimale della terapia medica all’arruolamento e durante lo studio,  al coinvolgimento di centri a maggior volume operatorio ed esperienza con una minor percentuale di recidiva di IM moderato-severa al follow-up. Ma se da una parte, un tasso di mortalità annuale nelle coorti di pazienti sottoposte ad esclusiva terapia medica sovrapponibile tra i due studi depone a sfavore di sostanziali differenze basali tra le popolazioni arruolate, d’altra parte i risultati del MITRA-FR ad un follow-up più prolungato potrebbero evidenziare conclusioni sovrapponibili a quelle del COAPT.

2. Una sottoanalisi dello studio COAPT ha identificato una coorte di pazienti sottoposti a procedura percutanea con EROA <30 mmq e VTDi>96 ml/mq privi benefici in termini di outcome al follow-up. Si potrebbe pertanto speculare che il trattamento percutaneo della valvulopatia mitralica secondaria dovrebbe essere primariamente rivolto ad un gruppo di pazienti selezionato, già sottoposti ad un’ottimizzata terapia medica e trattati in centri ad elevato volume di esperienza.

3. Lo studio COAPT ha inoltre mostrato che il trattamento percutaneo con MitraClip stabilizzerebbe al follow-up il grado di disfunzione ventricolare sinistra garantendo stabili valori di dilatazione ventricolare e performance valutate mediante il test dei 6 minuti del cammino rispetto all’esclusiva terapia medica. L’analisi ad un follow-up successivo potrebbe permettere di comprendere, dal punto di vista fisiopatologico, se la presenza della valvulopatia mitralica sia esclusivamente un marker o possa diventare un attore principale nella progressione del quadro di scompenso cardiaco, al fine di riconoscere il timing ideale e lo specifico subset di pazienti nei quali la prognosi non sia esclusivamente dipendente dalla disfunzione ventricolare sinistra ma anche dalla correzione del vizio valvolare.

4. I risultati fino ad ora presentati dovranno tuttavia essere confermati da ulteriori evidenze, quale lo studio randomizzato RESHAPE-HF2 di prossima presentazione nel 2019, prima di poter adottare diffusamente tale metodica per il trattamento dell’IM nello scompenso cardiaco sintomatico.

Bibliografia

1. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al.; EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation.  N Engl J Med 2011;364:1395-406. 2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739–91. 3. D.Goldstein,A.C.Gelijns,A.J.Moskowitz. Surgery for severe ischemic mitral regurgitation, N. Engl. J. Med. 374 (2016) 1992–1993. 4. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, at al; MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PubMed PMID: 30145927. 5. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al; COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve. Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2307-2318. doi: 10.1056/NEJMoa1806640. Epub 2018 Sep 23. PubMed PMID: 30280640.

NURSING NEWS

MitraClip, il ruolo dell’infermiere

di Annanlisa Mongiardo, Adriano Signorelli, Angel Miguel Lorenti (Azienda ospedaliera Universitaria Mater Domini – Catanzaro)

L’insufficienza mitralica (IM) è, tra le valvulopatie, quella che più frequentemente necessita di intervento riparativo e quella che ha impatto significativo sulla qualità di vita dei pazienti. Fino a pochi anni fa l’unica opzione terapeutica per trattare l’IM era rappresentata dall’intervento cardiochirurgico. Negli ultimi anni abbiamo a disposizione una nuova metodica per il trattamento percutaneo della insufficienza mitralica: il sistema MitraClip. Questa metodica è l’unica che ad oggi può essere utilizzata nella pratica clinica quotidiana e si basa sulla tecnica chirurgica di Alfieri.

L'intervento viene svolto dall'equipe del cath-lab a cui partecipa anche l’infermiere(I): il suo ruolo principale è la preparazione del sistema di rilascio e le diverse fasi di assistenza. Una volta posizionato il pezzo sul tavolo e sottoposto a I.O.T per ecografia T.E, si prepara lo “stabilzer”(a 80 cm dall’apofisi xifoide dello sterno), su cui verrà adagiato nella sua posizione ottimale l’intero device, composto da un introduttore (steerable guide handle) e dalla clip delivery sistem.  All’apice del sistema si trova allocata la clip device che sarà rilasciata solo quando ci sarà un’ottimale “grasping dei lembi mitralici”. Strettamente necessaria nel corso di procedura è la gestione infermieristica sia nelle fasi pre-operatorie con la preparazione del paziente, sia nel corso di procedura con il monitoraggio avanzato delle funzioni vitali, anestesia e del tempo di coagulazione attivato.

Bibliografia

Bedogni, S. Berti et al. Trattamento transcatetere dell’insufficienza mitralica per i pazienti non eleggibili all’ intervento chirurgico: epidemiologia diagnosi, equità di accesso ed impatto economico. Agosto 2018

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