Meccanismi e predittori di trombosi dello stent

di Alberto Polimeni

Ogni anno, vengono eseguiti in tutto il mondo circa cinque milioni di interventi coronarici percutanei (PCI) (1). L’elevato numero di interventi fa sì che le complicanze legate all’impianto di uno stent, ancorché caratterizzate da una bassa incidenza, abbiano un rilevante impatto in termini numerici sulla popolazione. Tra queste, la più rilevante, è di certo la trombosi dello stent (ST), da cui deriva una probabilità di mortalità del 5-45% e di recidiva del 15-20% a 5 anni (2-4).

A seconda del tempo trascorso dall’impianto dello stent, la ST può essere classificata come: precoce (entro 30 giorni dopo l'impianto) con un'incidenza <1% secondo le analisi pubblicate negli ultimi 10 anni (5-7), tardiva (tra 1 mese e 1 anno dopo l'impianto) con un'incidenza dello 0,5-1,0% (5) o molto tardiva (> 1 anno dopo impianto) con un'incidenza dello 0,2-0,4% all'anno con i moderni stent a rilascio di farmaco (DES), ma fino al 2% con DES di prima generazione (8-11). La ST precoce viene ulteriormente suddivisa in acuta (<24 ore) e subacuta (1-30 giorni).

La ST può anche essere classificata, sulla base della sua presentazione clinica, come definita, probabile o possibile (12). La ST è responsabile fino al 20% di tutti gli eventi di infarto miocardico (MI) dopo PCI e il suo rischio di morte è quattro volte superiore a quello associato all’infarto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) (13,14). La ST è, inoltre, una condizione multifattoriale in cui fattori clinici, biologici, farmacologici e meccanici interagiscono, il che rende complesso il processo decisionale terapeutico. Nonostante il perfezionamento e la migliorata sicurezza degli stent moderni (15), la ST rimane la complicanza più grave della PCI, data la crescente complessità delle lesioni e la fragilità dei pazienti trattati (16).

Numerosi sono i predittori di ST individuati nel corso degli anni. Molti di questi sono fattori correlati al paziente e alle lesioni, altri sono correlati al device e alla procedura (Tabella 1). Inoltre, possono essere differenti i fattori che predicono la trombosi precoce, da quelli che predicono la trombosi tardiva e molto tardiva (Tabella 1). La prevenzione della ST si basa, soprattutto, su un’accurata tecnica di impianto, grazie anche all’ausilio delle più moderne tecniche di imaging, sulla scelta e la durata della doppia terapia antiaggregante e sull’educazione del paziente alla corretta assunzione della terapia antitrombotica. Nel prossimo futuro nuovi contributi potranno derivare dallo sviluppo di stent e di polimeri di nuova generazione, con profilo di sicurezza maggiore.

Bibliografia

1. MedMarket Diligence. Global dynamics of surgical and interventional cardiovascular procedures, 2015–2022 [report #C500]. (MedMarket Diligence, 2016). 2. Claessen, B. E. et al. Stent thrombosis: a clinical perspective. JACC Cardiovasc. Interv. 7, 1081–1092 (2014). 3. Torrado, J. et al. Restenosis, stent thrombosis, and bleeding complications: navigating between Scylla and Charybdis. J. Am. Coll. Cardiol. 71, 1676–1695 (2018). 4. Iakovou, I. et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA 293, 2126–2130 (2005). 5. D’Ascenzo, F. et al. Incidence and predictors of coronary stent thrombosis: evidence from an international collaborative meta- analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276 thromboses. Int. J. Cardiol. 167, 575–584 (2013). 6. Baber, U. et al. Impact of the everolimus- eluting stent on stent thrombosis: a meta- analysis of 13 randomized trials. J. Am. Coll. Cardiol. 58, 1569–1577 (2011). 7. Bonaa, K. H. et al. Drug- eluting or bare- metal stents for coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 375, 1242–1252 (2016). 8. Palmerini, T. et al. Long- term safety of drug- eluting and bare- metal stents: evidence from a comprehensive network meta- analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 65, 2496–2507 (2015). 9. Palmerini, T. et al. Clinical outcomes with bioabsorbable polymer- versus durable polymer- based drug- eluting and bare- metal stents: evidence from a comprehensive network meta- analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 63, 299–307 (2014). 10. Toyota, T., Shiomi, H., Morimoto, T. & Kimura, T. Meta- analysis of long- term clinical outcomes of everolimus- eluting stents. Am. J. Cardiol. 116, 187–194 (2015). 11. Philip, F., Stewart, S. & Southard, J. A. Very late stent thrombosis with second generation drug eluting stents compared to bare metal stents: network meta- analysis of randomized primary percutaneous coronary intervention trials. Catheter. Cardiovasc. Interv. 88, 38–48 (2016). 12. Valgimigli, M. et al. Standardized classification and framework for reporting, interpreting, and analysing medication non- adherence in cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Non- adherence Academic Research Consortium (NARC). Eur. Heart J. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy377 (2018). 13. Lemesle, G. et al. Incident myocardial infarction and very late stent thrombosis in outpatients with stable coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 69, 2149–2156 (2017). 14. Raber, L. et al. Very late coronary stent thrombosis of a newer- generation everolimus- eluting stent compared with early- generation drug- eluting stents: a prospective cohort study. Circulation 125, 1110–1121 (2012). 15. Kereiakes, D. J. et al. Predictors of death or myocardial infarction, ischaemic- driven revascularisation, and major adverse cardiovascular events following everolimuseluting or paclitaxel- eluting stent deployment: pooled analysis from the SPIRIT II, III, IV and COMPARE trials. EuroIntervention 7, 74–83 (2011). 16. Koskinas, K. C. et al. Impact of patient and lesion complexity on long- term outcomes following coronary revascularization with new- generation drug- eluting stents. Am. J. Cardiol. 119, 501–507 (2017)

NURSING NEWS

I predittori di trombosi di stent e loro implicazione nella pratica clinica

di Sandra Griggio, Emodinamica Az. Osp. Di Padova

La tombosi di stent è un evento multifattoriale condizionato da: comorbilità del paziente (es. diabete), da fattori tecnici-procedurali (es. stent, dissezione, malapposizione) e farmacologici (legati alle duplice terapia antiaggregante piastrinica DAPT). Sicuramente l’interruzione precoce della DAPT e il risultato non ottimale dello stent, (dissezione, sovra / sottoespansione) sono i principali. Il controllo di questi fattori ha implicazioni in ambito nursing, principalmente riconducibili a: compilazione della checklist di sala per la sicurezza procedurale, verifica della DAPT, disponibilità di farmaci antiaggreganti piastrinici con utilizzo endovenoso, anche per situazioni emergenti (es. pz in arresto cardiocircolatorio). E’ importante conoscere le tipologie di materiali e tecniche utilizzate nelle situazioni a potenziale rischio; l’utilizzo di strumenti operativi come le checklist, ne permettono la precoce identificazione e tracciabilità; anche l’apprendimento di strumenti di educazione sanitaria per i pazienti sottoposti a procedure di stent, aumentano i risultati a lungo termine.

Infermieri Tecnici e Medici di Cath Lab hanno anche un ruolo nel rafforzare l’aspetto educazionale della terapia per incidere sul livello di consapevolezza della persona. La corretta assunzione della terapia antiaggregante ed il corretto passaggio da duplice a singola per il resto della vita, sono importanti per tutti i pazienti. Possiamo, quindi, interrogarci anche sull’importanza e sull’efficacia del nostro modo di comunicare con la persona sottoposta a PCI al fine di ricercare strumenti utili per assistenza di qualità e favorire la comprensione del messaggio per accendere la volontà alla compliance terapeutica.

Bibliografia

Patterns and associations between DAPT cessation and 2-year clinical outcomes in left main/proximal LAD versus other PCI: Results from the Patterns of Non-Adherence to Dual Antiplatelet Therapy in Stented Patients (PARIS) registry. 2017 Sep 15;243:132-139. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.049. Epub 2017 May 12. - 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Valgimigli M., Bueno H., Byrne Ra et al. European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260. - Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Costa F., van Klaveren D., James S et al. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034. 

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