Trattamento delle lesioni non culprit nei pazienti multivasale con SCA-STEMI

di Micaela Conte

Circa il 40-50% dei pazienti sottoposti ad angioplastica primaria (P-PCI) per sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato (SCA-STEMI) ha un riscontro occasionale di malattia coronarica multivasale (MVD)(1). Tali pazienti hanno un outcome clinico peggiore dei pazienti monovasali (2). Diversi studi dimostrano che la rivascolarizzazione completa (RC) nei pazienti MVD con STEMI sia superiore alla terapia conservativa in termini di riduzione di rivascolarizzazione (3). C’è un vasto consenso nel trattamento della lesione culprit (IRA), mentre le evidenze sono contrastanti sul trattamento preventivo della lesione coronarica non culprit (non IRA) e sul timing del trattamento (4). Per le linee guida ESC 2018 occorre valutare la RC nei pazienti MVD prima della dimissione del paziente (classe II; livello A; indicazione basata principalmente sulla riduzione della rivascolarizzazione tardiva), ma non forniscono dati chiari sul timing ottimale del completamento della rivascolarizzazione (PCI immediata o staged) e sulla modalità di valutazione della lesione non IRA (5). Studi randomizzati hanno confrontato la strategia di RC rispetto al trattamento della sola lesione culprit durante P-PCI: PRAMI, CULPRIT, DANAMI-3–PRIMULTI e Compare-Acute trials(6-8). Sebbene tutti questi studi dimostrino una riduzione dell’endpoint composito cardiovascolare, nel gruppo di pazienti con RC non vi erano differenze statisticamente significative per la mortalità; l’insorgenza del reIMA non fatale al follow-up era ridotta soltanto nello studio PRAMI nel gruppo di pazienti sottoposti ad angioplastica nel vaso non IRA(9-11). Gli studi DANAMI-3-PRIMULTI e Compare-Acute hanno dimostrato come nei pazienti STEMI e MVD una strategia di RC, fractional flow reserve (FFR) guidata, durante P-PCI riduca il rischio di eventi cardiovascolari, in particolare di rivascolarizzazioni, rispetto al trattamento della sola lesione culprit(8-9). Sebbene l’utilizzo della FFR nella cardiopatia ischemica cronica sia ben consolidata, non si fa un grande utilizzo nel setting delle SCA per l’impatto della disfunzione del microcircolo in fase acuta. Esistono evidenze in supporto dell’affidabilità di questa metodica nel setting acuto (12). Recentemente, lo studio WAVE ha dimostrato l’accuratezza diagnostica dell’istantaneous wave-free ratio (iFR) nella valutazione funzionale della lesione non IRA nei pazienti MVD con STEMI, dimostrando la riproducibilità intralesionale sia della FFR che dell’iFR tra procedura basale e staged, suggerendo come la disfunzione del microcircolo sia limitata alla zona del miocardio infartuato (13). Una strategia di RC FFR guidata nei pazienti MVD con STEMI potrebbe migliorare la stratificazione prognostica e migliorare l’outcome clinico, riducendo le procedure di rivascolarizzazione e la durata dell’ospedalizzazione in fase acuta. Servono studi a lungo termine sull’outcome clinico della lesione non IRA durante procedura di P-PCI nei pazienti MVD con STEMI. Alcuni studi in corso potrebbero chiarire ruolo e timing della RC in tali pazienti e la modalità di valutazione funzionale della non IRA (FFR, iFR): MULTISTARS AMI, FULL REVASC, iMODERN.

NURSING NEWS

Approcci, artefatti ed errori nelle misurazioni FFR

di Anella Rizzo University of Turin, Città della Salute e Della Scienza – Torino (TO)e Andrea Maschera- Azienda AUsss3 Serenissima – Ospedale dell'Angelo Mestre – Venezia (VE)

La riserva frazionale di flusso, fractional flow reserve (FFR), rappresenta la metodica invasiva con maggiori evidenze scientifiche a supporto della valutazione funzionale coronarica, assieme altri indici distolici, senza adenosina denomianti Instantaneous wave-free ratio (IwFR). Lo schema metodologico per effettuare una misura FFR corretta, dipende oltre che da una serie di azioni di montaggio, di azzeramento, di equalizzazione con la pressione aortica, anche dal raggiungimento della massima iperemia con somministrazione di adenosina 40-120 ug intracoronarica o 140 ug/kg/min endovenosa (via centrale). E’ utile la verifica del mantenimento dell’equalizzazione post-misurazione. Le misurazioni talvolta possano presentare degli artefatti e delle problematiche, che devono essere riconosciute da TSRM e Infermieri, per una precoce ed efficace risoluzione. Nella preparazione possono riguardare le fasi di Calibrazione (altezza del trasduttore PA scorretta) ed Equalizzazione (posizionamento errato del sensore rispetto al GC). Nella fase di misurazione sono possibili i Drifting, quando curve Pa/Pd erroneamente mantengono la stessa forma e si spostano i senso parallelo) oppure quando l‘Iperemia non viene raggiunta. Sono possibili inoltre fenomeni di Wedging (posizioneoccludente del GC) o di Whipping (GW tocca le pareti del vaso creando picchi anomali) e nell' interpretazione della traccia: posizionamento del cursore di lettura FFR non nel punto di massima iperemia.

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