EuroPCR 2019 - Doppia antiaggregazione e stent moderni: tempo di abbandonare gli standard

di M. Verdoia

Ad aprire la terza giornata del congresso la sessione “Trials ad registries”- managing bleeding risk in search of the optimal drug-device synergy è stata focalizzata sulla ricerca di strategie innovative di doppia antiaggregazione volti ad identificare il  migliore compromesso tra rischio  emorragico e trombotico alla luce della complessità dei pazienti trattati nella pratica clinica quotidiana. La prima presentazione ha mostrato un ampio registro inglese, che ha confermato i benefici antiischemici del ticagrelor rispetto al clopidogrel, a prezzo di un aumentato rischio emorragico, senza tuttavia tradursi in un impatto sulla mortalità, soprattutto tenendo conto del profilo di rischio dei pazienti.

Simili conferme per il ticagrelor sono venute dalla Grecia, con lo studio MIRTOS, che ha confermato i benefici del ticagrelor nei pazienti STEMI trattati con trombolisi e successiva coronarografia ed eventuale angioplastica in realtà geograficamente complesse, dove l’accesso alla PCI primaria non è ancora scontato. A seguire, il Prof Serryus ha presentato una sottoanalisi dello studio GLOBAL LEADERS che ha dimostrato come una monoterapia con ticagrelor per 23 mesi, dopo 1 mese di DAPT sia sovrapponibile alla strategia tradizionale nei sottogruppi di pazienti ad elevato rischio. Nonostante il risultato negativo globale, è emerso un beneficio nella riduzione dei sanguinamenti nei pazienti anziani. Stiamo assistendo quindi alla fine dell'era dell’aspirina? Ulteriori risposte verranno certamente dagli studi in corso, in particolare dedicati a settings ad elevato rischio trombotico come nello STEMI.

Il Prof Giuseppe De Luca ha quindi presentato i risultati del trial REDUCE, che ha randomizzato oltre 1000 pazienti con sindrome coronarica acuta, trattati con lo stent COMBO, a 3 vs 12 mesi di DAPT. Lo stent COMBO è un DES a rilascio di sirolimus, con polimero riassorbibile, dotato di un rivestimento endoluminale per la cattura delle cellule progenitrici endoteliali che accelera l’endotelizzazione. Lo studio presentato oggi ha dimostrato la sicurezza di una doppia antiaggregazione breve, per soli 3 mesi anche nel contesto dei pazienti con sindrome coronarica acuta. Certamente, questo studio non avrà il potere di cambiare le linee guida, ha commentato, ma forse è ora di riconsiderare che la durata ottimale della DAPT potrebbe non essere più lo standard di 12 mesi, soprattutto con gli stent moderni,

Ad affrontare un altro setting ad elevata complessità, infine, il Dr Hoshi, ha presentato uno studio randomizzato giapponese di confronto tra tripla terapia antitrombotica per 1 vs 6 mesi pazienti con FA sottoposti a PCI. Particolarità dello studio era rappresentata dalla la sospensione dell’inibitore P2Y12, mantenendo apixaban e ASA a lungo termine. Lo studio è stato interrotto precocemente dopo l’arruolamento di  210 pazienti,  e ha mostrato risultati sovrapponibili con 1 o 6 mesi di terapia, anche in termini di sanguinamenti. Tuttavia, il basso numero di pazienti arruolati non consente di ricavare conclusioni forti da questo studio, ma apre un nuovo scenario rispetto ai precedenti studi sulla triplice terapia antiaggregante con NAO, dove veniva, al contrario, sospesa l’ASA. Sempre in termini di FA, uno studio sulla chiusura dell’auricola con Amplatzer Amulet ha mostrato la sicurezza ed i buoni risultati di questa procedura, che ha offerto una riduzione del rischio di stroke (2.2% per anno) del 68% rispetto all’atteso in base al CHADS2-VASC score.

In questa sessione abbiamo assistito quindi alla presentazione di molteplici strategie innovative di antiaggregazione, volte a far fronte alle differenti realtà cliniche dei pazienti ad alto rischio e alla complessità della pratica clinica. Possiamo quindi immaginare nel futuro un progressivo abbandono della DAPT standardizzata e lo sviluppo di una terapia dedicata per ogni profilo di rischio?

 

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