di Giulia Masiero
L’insufficienza valvolare tricuspidalica secondaria è reperto comune nella popolazione anziana e frequentemente correlato a patologie del cuore sinistro o all’ipertensione polmonare. Il trattamento con terapia medica ottimizzata è associato a risultati clinici scadenti; secondo le attuali Linee guida europee, la chirurgia rimane il gold standard per il trattamento, ma risulta ancora gravata da una sostanziale mortalità e morbilità ospedaliera.
Nell'ultimo decennio, il bisogno insoddisfatto di nuove opzioni terapeutiche, in associazione con l'evoluzione della comprensione dell'apparato valvolare tricuspidalico, ha portato all'introduzione di dispositivi transcatetere che potrebbero rappresentare una valida opzione in pazienti inoperabili con valvulopatia severa sintomatica valutati dall’Heart Team in centri esperti nel trattamento percutaneo delle valvulopatie (classe di indicazione IIb) (Figura). I principali dispositivi di riparazione transcatetere della valvola tricuspide si distinguono in sistemi mirati a favorire la coaptazione dei lembi valvolari o alla plastica anulare. I primi comprendono:
- il sistema TriClip™ (Abbott Vascular), che ha ricevuto nel 2020 il marchio CE grazie ai risultati a 6 mesi del trial TRILUMINATE, e rappresenta un’evoluzione della tecnologia MitraClip con un sistema di rilascio progettato specificamente per la valvola tricuspide;
- il sistema PASCAL (Edwards Lifesciences), a sua volta provvisto di marchio CE grazie alle evidenze del trial CLASP II TR, che comprende uno spacer centrale e due paddles con i rispettivi clasps;
- il sistema di riparazione FORMA (Edwards Lifesciences), ancorato all'apice ventricolare destro per mezzo di una guida e consiste in uno spacer posizionato nell’orifizio rigurgitante. Devono essere pubblicati i risultati dello studio SPACER in corso.
I dispositivi di anuloplastica percutanea includono:
- il sistema Cardioband (Edwards Lifesciences), una fascia regolabile in Dacron, fissata sul lato atriale dell'anulus tricuspidalico per mezzo di plurime ancore. Nel 2018 ha ricevuto il marchio CE sulla base dei risultati dello studio TRIREPAIR;
- il dispositivo TriAlign (Mitralign Inc.), che prevede l’impianto di una o più coppie di suture posizionate a livello della commissura antero-posteriore e setto-posteriore per ottenere una plicatura dell'anulus a livello del lembo posteriore. Lo studio SCOUT II ha il fine di valutare la sicurezza ed efficacia del dispositivo;
- il sistema TriCinch (4Tech Cardio Ltd), che comprende un’ancora a livello della commissura anteroposteriore messa in tensione mediante l’impianto cavale di uno stent autoespandibile. Lo studio di fattibilità PREVENT è in corso.
E’ ancora iniziale l’esperienza di sostituzione transcatetere della valvola tricuspide in posizione ortotopica tramite le bioprotesi Evoque (Edwards LifeSciences), NaviGate (NaviGate Cardiac Structures Inc.), Lux (Jenscare Biotechnology), Trisol (Mor Research Applications), TRiCare (TRiCares), CardioValve (Boston Biomedical), in diverse fasi di valutazione clinica o preclinica. Il sistema TricValve® (P&F - Products & Features) è invece costituito da due valvole biologiche autoespandibili impiantante in sede cavale ed ha recentemente ottenuto il marchio CE grazie ai risultati dello studio TRICUS. Infine, sempre tra i dispositivi ad impianto eterotopico cavale, il sistema custom made Tricento (NVT) consiste in uno stent graft valvolato ricoperto da pericardio bovino con promettenti risultati nello studio first-in-man.
Il registro internazionale TriValve ha incluso il più grande numero di pazienti con insufficienza tricuspidalica severa sintomatica sottoposti a trattamento transcatetere con le molteplici tecniche sopradescritte; nell’analisi propensity-matched è stata dimostrata un’aumentata sopravvivenza e un ridotto tasso di ri-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco rispetto alla terapia medica ottimizzata. I risultati clinici a lungo termine dei trial e studi osservazionali (e.g. il registro multicentrico italiano TRIC-IT sotto l’egida del GISE) saranno cruciali per capire la gestione ottimale di questa popolazione di pazienti. Tale gestione non può prescindere da un accurato screening clinico (e.g. esclusione di pazienti con un aumento irreversibile delle resistenze arteriolari polmonari) e strumentale (e.g. ecocardiogramma transesofageo, angio-TAC cardiaca) e da un’attenta scelta della tempistica e del dispositivo d’impianto.
Referenze
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Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 17;74(24):2998-3008. doi: 10.1016/j.jacc.2019.09.028.
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