di Michele Bellamoli
L’impianto transcatetere di bioprotesi aortica (TAVI) è attualmente il trattamento di scelta per la stenosi aortica severa nei pazienti con età superiore ai 75 anni in Europa. Sebbene i dati di durabilità delle bioprotesi transcatetere utilizzate fino ad oggi siano promettenti, il problema del re-intervento per degenerazione protesica potrebbe diventare rilevante nei prossimi anni data l’espansione della TAVI in pazienti sempre più giovani. Le opzioni terapeutiche in questo caso comprendono la chirurgia tradizionale con espianto e sostituzione della protesi o un re-intervento transcatetere; quest’ultima opzione è chiaramente da considerare in primis se la procedura è ritenuta fattibile.
Per affrontare una TAVI-in-TAVI è fondamentale l’esperienza ereditata dagli interventi di valve-in-valve in bioprotesi chirurgiche. Nel caso delle valve-in-valve tuttavia sono da considerare il rischio di ostruzione coronarica e la difficoltà di re-accesso futuro alle coronarie dopo TAVI-in-TAVI: mentre nella valve-in-valve chirurgica l’altezza di impianto della protesi transcatetere è standardizzata, nel caso di TAVI-in-TAVI sono possibili diverse altezze di impianto variabili in base alla seconda valvola scelta e alla profondità di impianto della protesi degenerata, rendendo la pianificazione procedurale ancora più importante.
E’ cruciale per ottimizzare una TAVI in TAVI capire il meccanismo di degenerazione della protesi e conoscere nel dettaglio le caratteristiche della stessa come l’altezza dello stent e dei leaflets, i diametri alla base e al “waist” sapendo che l’impianto di una seconda TAVI manterrà i leaflets della prima aperti creando un neocilindro (detto “neoskirt”), la cui altezza massima dipende dalle caratteristiche della prima protesi. Questo neoclilindro o neoskirt potrà influenzare sia l’accesso coronarico che il gradiente protesico con la possibilità di una sporgenza, detta anche overhang, dei vecchi lembi valvolari oltre la nuova protesi a condizionare l’emodinamica della nuova valvola.
A differenza delle valve-in-valve chirurgiche, la TC è inoltre fondamentale per dimensionare la seconda protesi, dato che la TAVI degenerata può avere un grado variabile di costrizione all’interno della radice aortica rendendo impossibile l’impianto di una seconda TAVI solo sulla base dei dati di “bench test”.
Per guidarci nella programmazione procedurale, riteniamo molto utile la review recentemente pubblicata da Zaid e altri su Circulation Cardiovascular Interventions e l’utilizzo dell’applicazione per smartphone RedoTAV. Quest’ultima in particolare fornisce una panoramica completa sull’argomento e una guida al caso specifico che dobbiamo affrontare.
In conclusione, le procedure di TAVI-in-TAVI sono destinate ad aumentare nei prossimi anni, le prime esperienze sono promettenti ma è fondamentale una pianificazione procedurale molto attenta per un intervento tailored che garantisca un buon risultato emodinamico mantenendo pervie le coronarie senza limitarne l’accesso futuro. In quest’ottica, è fondamentale pensare alla fattibilità di una TAVI-in-TAVI futura già a partire dal primo impianto, nel cosiddetto appropriato “lifetime management”.
Bibliografia
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