di Dario Buccheri
Sono ormai trascorsi molti anni dalla prima angioplastica con pallone (POBA) effettuata dal padre della cardiologia interventistica, Andreas Grüntzig, il 16 Settembre 1977, e gli effetti di quella stessa procedura sono sopravvissuti al suo inventore per oltre 40 anni (1) L’angioplastica coronarica con solo pallone era una procedura paziente e meticolosa che richiedeva il tempo per una adeguata dilatazione della stenosi e in cui l’unica struttura volta a supportare il vaso espanso era il pallone gonfio, appunto. Purtroppo, non di rado, accadeva che allo sgonfiaggio del pallone si assistesse al collasso acuto del vaso (recoil) che talora esitava nella sua chiusura improvvisa o, con tempistiche più diluite, un rimodellamento della lesione trattata con conseguente ristenosi del vaso determinando, di fatto, un fallimento dell'intervento in una percentuale che andava dal 30 al 40% dei casi (2).
Per far fronte al problema del recoil sono stati introdotti gli stent metallici c.d. “nudi” (BMS) gravati però da un tasso di ristenosi del 20-40%, ancora troppo alto per essere “accettabile” e, successivamente, gli stent medicati di prima generazione (DES) nei quali, il rilascio di un farmaco antiproliferativo ha permesso di ridurre il tasso di ISR al primo anno dopo l’impianto intorno al 5-10% (2). Per abbassare ulteriormente questo valore sono stati ampiamente migliorati sia le piattaforme metalliche, sino ai moderni stent ultra-sottili, che i farmaci antiproliferativi e resi i polimeri sempre più biocompatibili. Tuttavia, nonostante i grandi sforzi dell’industria e degli operatori, attualmente, impiantare un DES vuol dire accettare il fatto che, nei prossimi tre anni, il nostro DES abbia un tasso di fallimento intorno al 10% (2), dato ancora più alto se la lesione è complessa, calcifica, su biforcazione o se impiantiamo più protesi (3). Considerando che la malattia aterosclerotica coronarica colpisce 126 milioni di persone nel mondo (4) ben si intuisce come la ristenosi intrastent sia un problema ancora in cerca di un trattamento efficace.
In quest’ottica, vari sono stati i tentativi di trovare una soluzione efficace e quanto più possibile duratura nel tempo, a partire dall'impiego di POBA con palloni semi- e non-complianti, all'impiego di scoring/cutting balloon, fino all’impianto di un nuovo stent all’interno del primo, o all'intervento con palloni a rilascio di farmaco (DCB). Sono stati sondati anche l’utilizzo di scaffold bioriassorbibili (BRS), dispositivi di aterectomia o laser a eccimeri e, più recentemente, la litotrissia intravascolare (IVL) (5). Tutti questi sistemi sono potenzialmente efficaci, ma spesso non risolutivi perchè la ISR è una malattia intrinsecamente recidivante (5).
A nostro avviso, il motivo per cui anche le strategie più efficaci tra quelle sopra elencate (DES o DCB) falliscono è legato al fatto che spesso non viene compreso il meccanismo che ha determinato il fallimento della prima angioplastica, che costituisce la base per una adeguata preparazione della lesione. Nonostante le linee guida ESC lo suggeriscano ormai da anni (6), l'implementazione dell'imaging intracoronarico (OCT o IVUS) è ancora scarso e si attesta intorno al 10-15% delle ISR in registri real world a fronte di un auspicabile 80-100% (7).
Se l'effettuazione di imaging è mandatorio, è necessario altresì dedicare tempo alla sua corretta interpretazione e decidere la strategia di trattamento solo successivamente (Figura in allegato). Se non si corregge infatti una malapposizione (dilatazione con pallone NC ad alte atmosfere) o la sottoespansione (pallone NC o litotrissia intravascolare), l'impiego di un DCB o l'impianto di un secondo stent risulta inefficace e gravato da un alto tasso di recidive.
Bibliografia
- https://www.pcronline.com/About-PCR/40-years-angioplasty/ Timeline/First-PTCA
- Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Understanding and managing in-stent restenosis: a review of clinical data, from pathogenesis to treatment. J Thorac Dis. 2016 Oct; 8(10):E1150-E1162. doi: 10.21037/jtd.2016.10.93.
- Viegas JM, Ramos R, Fiarresga A, Sousa L, Cacela D, Ferreira RC. Comparison of long-term outcomes between a single versus a multiple stent brand strategy during “full metal jacket” procedures. REC Interv Cardiol. 2024;6:52-54
- Khan MA, Hashim MJ, Mustafa H, Baniyas MY, Al Suwaidi SKBM, AlKatheeri R, Alblooshi FMK, Almatrooshi MEAH, Alzaabi MEH, Al Darmaki RS, Lootah SNAH. Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results from the Global Burden of Disease Study. Cureus. 2020 Jul 23;12(7):e9349. doi: 10.7759/cureus.9349. PMID: 32742886; PMCID: PMC7384703.
- Giacoppo D, Mazzone PM, Capodanno D. Current Management of In-Stent Restenosis. J Clin Med. 2024 Apr 19;13(8):2377. doi: 10.3390/jcm13082377. PMID: 38673650; PMCID: PMC11050960.
- Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. doi: 10.1093/eurheartj/ehz507. PMID: 30165437.
- Cortese B, Testa L, Di Palma G, Heang TM, Bossi I, Nuruddin AA, Ielasi A, Tespili M, Perez IS, Milazzo D, Benincasa S, Latib A, Cacucci M, Caiazzo G, Seresini G, Tomai F, Ocaranza R, Torres A, Perotto A, Bedogni F, Colombo A. Clinical performance of a novel sirolimus-coated balloon in coronary artery disease: EASTBOURNE registry. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2021 Feb 1;22(2):94-100. doi: 10.2459/JCM.0000000000001070. PMID: 32740442