di Dario Buccheri
E’ chiaro che trattare la ISR evitando l’apposizione di altre maglie metalliche su di un dispositivo che ha già fallito sembra un ovvio vantaggio. In questa ottica l’impiego del DCB è intrigante ma richiede un approccio dedicato.
A questo proposito ho chiesto a uno dei più riconosciuti esperti internazionali nel campo del DCB, il Prof Bernardo Cortese, di riassumere il suo approccio alla ISR e le ultime evidenze in ambito di DCB con uno sguardo alle future prospettive di questa tecnologia.
Rifacendoci al titolo dell'editoriale, ritieni che ISR sia sempre un problema attuale?
Cortese: Penso che se una malattia colpisce il 5-10% dei nostri pazienti, e se questo 5-10% occorre per un fallimento di un nostro precedente intervento, si, ritengo che il problema sia reale e debba essere affrontato con meticolosità: capire prima di tutto, e ritagliare la cura adeguata, dove per cura intendo la scelta dei dispositivi più adatti per preparare la lesione, piuttosto che il trattamento finale (DES o DCB).
D. Quale costituisce a tuo avviso il problema principale in merito alla ISR?
Cortese: A mio avviso il vero problema, oltre allo scarso utilizzo di imaging, è riferibile alla decisione da parte dell'operatore di quale trattamento effettuare prima di aver compreso la causa della ISR ed averla adeguatamente trattata. Solo a quel punto è possibile scegliere il trattamento più efficace.
D. OK, diciamo che abbiamo compreso e preparato bene la lesione, a questo punto cosa è meglio impiegare, DES o DCB?
Cortese: Parlando di grandi numeri, i dati clinici a disposizione (meta-analisi DAEDALUS, 9) indicano un vantaggio per i DES. Recentemente è stato approvato il primo DCB per la ISR negli Stati Uniti (studio Agent), e lo studio regolatorio ha mostrato un tasso di TLF a un anno del 17.9%, che, pur migliore del POBA, risulta ancora inaccettabile. Probabilmente la ridotta esperienza degli operatori oltreoceano o il fatto che è stato impiegato un DCB di prima generazione, hanno giocato un ruolo, ma personalmente non proporrei mai una terapia gravata da un tasso di recidiva così alto. Nel nostro studio EASTBOURNE il tasso di re-ISR nella coorte ISR è stato del 10% a un anno e del 14% a 2, dato migliore ma ancora non in linea con una terapia ottimale. E' interessante notare come nello studio Agent quasi tutti i pazienti fossero stati sottoposti a imaging intravascolare, mentre nel nostro studio solo il 12%. Insomma, per riassumere, l'impiego di DES ha un ruolo chiaro per il trattamento della ISR, con notevoli potenzialità per i DCB, la cui tecnologia non è ancora pienamente matura per raccomandarli a largo spettro. Ben più solidi i dati sull'utilizzo di DCB per malattia nativa coronarica, ma questa è un'altra storia!