di Marco Toselli
L'angioplastica (PCI) delle lesioni calcifiche rappresenta una sfida quotidiana per il cardiologo interventista, infatti circa il 20/30% dei pazienti trattati presentano calcificazioni di grado moderato- severo. Negli ultimi anni il numero di PCI eseguite in questo contesto è cresciuto significativamente anche in relazione all'incremento dell'aspettativa di vita della popolazione e delle procedure di rivascolarizzazione nei pazienti anziani. Inoltre, la disponibilità di tecnologie dedicate, tra cui l'aterectomia orbitale e la litotrissia intravascolare, insieme all'ottimizzazione del sistema di aterectomia rotazionale, ha aumentato la fiducia degli operatori nell'affrontare PCI sempre più complesse. Nella tabella in allegato sono riportate le principali indicazioni dei sistemi di debulking e frattura del calcio. Le raccomandazioni derivano da documenti di consenso basati sulla pratica clinica e sugli studi osservazionali di efficacia e sicurezza delle singole strategie. È da sottolineare che nessuno dei device singolarmente o in combinazione si é dimostrato superiore ad altri nel trattamento della lesione calcifica o ha evidenze basate su trial clinici randomizzati di miglioramento degli outcome clinici.
La placca calcifica non correttamente preparata si correla con una sottoespansione o malapposizione dello stent, che a loro volta possono favorire la trombosi di stent e la restenosi intrastent (ISR), determinando un maggior tasso di procedure di rivascolarizzazione della lesione target. Nella figura è riportato un algoritmo di trattamento delle lesioni calcifiche basato sull'imaging intra-coronarico. Gli step fondamentali sono:
- Riconoscimento di calcificazioni moderato/severe alla TC coronarica pre-procedurale o alla coronarografia di base.
- Scelta del device di frattura o debulking sulla base di OCT o IVUS con valutazione dell'arco calcifico, della lunghezza e dello spessore delle placca e della causa della ISR (neoaterosclerosi calcifica o sottoespansione di stent)
- Verifica mediante OCT o IVUS dell'adeguata preparazione della placca (micro-fratture e fissazioni del calcio) con eventuale utilizzo di una strategia combinata
- Ottimizzazione dello stent secondo i criteri OCT o IVUS. Consigliato l’utilizzo dei sistemi di angiographic enhancement (ad esempio Stent boost).
Essendo angioplastiche complesse, vi è un rischio maggiore di complicanze intra e peri-procedurali, come dissezione, perforazione coronarica ed infarto. La pianificazione procedurale risulta fondamentale così come il rapido riconoscimento e il trattamento delle complicanze correlate all’uso dei singoli device. Considerando che il numero di procedure per singolo operatore è un predittore indipendente degli esiti nelle procedure complesse, condividere l’esperienza al tavolo lavorando insieme ad un altro interventista esperto potrebbe favorire il "buon risultato agiografico ed imaging finale” e quindi un esito favorevole a lungo termine.
Letture consigliate:
- Documento di consenso EAPCI sulle lesioni calcifiche pubblicato su EHJ: https:// academic.oup.com/eurheartj/article/44/41/4340/7174174?login=false
- Stato dell’arte sulla trattamento delle malattia calcifica pubblicato sul GIC: https:// www.giornaledicardiologia.it/archivio/3487/articoli/34673/
- Commento editoriale su strategie di debulking pubblicato su Eurointervention: https:// eurointervention.pcronline.com/article/the-first-cut-is-the-deepest-a-solution-for-treating- calcified-lesions