di Pierluigi Demola
Negli ultimi anni sono emerse opzioni terapeutiche alternative basate sull'accorciamento della DAPT.
La DAPT per soli 30 giorni nella sindrome coronarica acuta (SCA) è stata associata negli studi più recenti ad un effetto neutro, al massimo favorevole. Lo studio STOPDAPT-2 ACS ha suggerito che la DAPT breve potrebbe non essere sufficiente in questo scenario. Gli outcome di questa strategia rispetto a quella standard applicata in pazienti con SCA, includevano la morte per causa cardiaca o altro, come l'infarto del miocardio e l'ictus negli studi principali coinvolti: One-Month DAPT, STOPDAPT-2 ACS, GLOBAL LEADERS, MASTER DAPT(1-4).
In un’analisi di sottogruppo post hoc del One-Month DAPT sono stati esaminati gli outcome tra i pazienti divisi tra sindromi coronariche croniche (n=1.828) o SCA (n=1.192). L'endpoint sfavorevole osservato nello studio sulla DAPT di un mese nei pazienti con SCA è in linea con lo studio STOPDAPT-2 ACS. Questi due studi hanno suggerito che la DAPT di un mese seguita da aspirina o monoterapia con clopidogrel potrebbe essere “rischiosa” nei pazienti SCA.
Invece negli studi GLOBAL LEADERS e MASTER DAPT, la DAPT “accorciata” ha ridotto il sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici. Nel GLOBAL LEADERS, il P2Y12 in questione era il Ticagrelor, mentre nel MASTER DAPT, il Clopidogrel è stato utilizzato maggiormente in monoterapia, ma, a differenza degli studi precedenti, sono stati inclusi solo pazienti HBR. Questo panorama ha portato alla necessità di strumenti decisionali, quali gli score DAPT, PARIS, PARIS-DAPT, PRECISE-DAPT(5).
In conclusione possiamo dire che la selezione dei pazienti può e deve guidare la terapia antiaggregante “sartoriale”. La DAPT di un mese seguita da SAPT può essere somministrata a pazienti SCA selezionati, gravati da alto rischio di sanguinamento. Sono indubbiamente necessari ulteriori studi e nuove prospettive scientifiche.
Bibliografia
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1. Hong S-J, Kim J-S, Hong SJ et al. 1-Month Dual-Antiplatelet Therapy Followed by Aspirin Monotherapy After Polymer-Free Drug-Coated Stent Implantation. JACC: Cardiovascular Interventions 2021;14:1801-1811.
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2. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2021;385:1643-1655.
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3. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months <em>vs</em> aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. The Lancet 2018;392:940-949.
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4. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2022;7:407-417.
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5. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2017;39:213-260.