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Rivascolarizzazione in pazienti con coronaropatia multivaso e severa disfunzione ventricolare sinistra: più dubbi o più certezze?

È veramente necessario ricercare la vitalità miocardica prima di una rivascolarizzazione? Se in passato questo era considerato un dogma, le evidenze più recenti non vanno in questa direzione.

di Michele Bellamoli

Leonardo Bolognese e Giuseppe Biondi-Zoccai hanno moderato una sessione su questo controverso tema durante la seconda giornata del 45° congresso nazionale GISE.

Sebbene la coronaropatia rappresenti ancora una delle principali cause di riduzione della frazione di eiezione, non è ancora chiaro il ruolo della rivascolarizzazione nel miglioramento della funzione di pompa.

È veramente necessario ricercare la vitalità miocardica prima di una rivascolarizzazione? Se in passato questo era considerato un dogma, le evidenze più recenti non vanno in questa direzione. Il miocardio vitale, infatti, non è per forza ibernato, ma in alcuni casi fa solo da “spettatore” in un contesto di coronaropatia: oltre alla vitalità, dobbiamo quindi farci guidare dall’entità dell’ischemia miocardica e dall’estensione della fibrosi.

In caso si sia deciso di rivascolarizzare, è da preferire il bypass (CABG) o l’angioplastica (PCI)? La maggior parte degli studi di confronto sono registri retrospettivi da cui non è facile evincere un unico messaggio conclusivo. Le due metodiche non sono equivalenti e il CABG resta attualmente più supportato da evidenze scientifiche in questo setting e andrebbe preferito.

I dati dello STICH trial1 sono a favore del CABG, che ha dimostrato di ridurre le re-ospedalizzazioni rispetto alla terapia medica, ma solo a 10 anni di follow-up. Al contrario, il trial REVIVED BCIS22 ha deluso le aspettative, fallendo nel dimostrare la superiorità in termini di mortalità da tutte le cause e ricoveri per scompenso nei pazienti con severa disfunzione ventricolare e patologia coronarica estesa sottoposti a rivascolarizzazione percutanea rispetto alla terapia medica. Occorre precisare però che questo trial si è svolto in un’epoca in cui la terapia anti-rimodellamento a disposizione era totalmente diversa rispetto all’epoca STICH e che i pazienti erano molto spesso asintomatici per angina.

In caso si scelga l’angioplastica, da considerare è l’utilizzo di assistenza al circolo (in particolare IMPELLA), in attesa che i dati del PROTECT IV facciano ulteriore chiarezza sul ruolo di questo dispositivo.

In conclusione, se per la terapia farmacologica in questo setting ci sono chiare evidenze, per la rivascolarizzazione occorre individuare in Heart Team il paziente idoneo ad essere rivascolarizzato e il metodo ideale, tenendo conto di estensione della fibrosi, vitalità, ischemia, presenza di angina e fattibilità tecnica.