Di Michele Bellamoli
A fine agosto 2025 sono state finalmente pubblicate sul Giornale Europeo di Cardiologia le tanto attese linee guida per il trattamento delle valvulopatie presentate in occasione del congresso ESC tenutosi a Madrid. Le precedenti linee guida risalivano al 2021; tante sono le evidenze accumulate in questi ultimi quattro anni, per cui erano previste numerose novità sulle raccomandazioni.
Tra le più importanti vi è stata l’abbassamento della soglia di età per la TAVI nel trattamento della stenosi aortica, portata a 70 anni in classe di raccomandazione I con livello di evidenza A. Per la scelta tra chirurgia e TAVI nella stenosi aortica il ruolo dell’Heart Team rimane centrale, e finalmente assume rilevanza esplicita il dato anatomico riscontrato allo studio TC, mentre meno rilevante è il calcolo degli score di rischio. La TAVI non transfemorale mediante accessi alternativi rimane come terza scelta nei pazienti giudicati inoperabili per via chirurgica in caso di non percorribilità degli assi femorali. Nei pazienti asintomatici con stenosi aortica severa, non si fa più riferimento al test da sforzo per ricerca di sintomi, bensì l’indicazione all’intervento deve basarsi su parametri oggettivi clinico-ecocardiografici di severità della stenosi (gradienti, calcificazioni alla TC, livelli di NTproBNP, disfunzione ventricolare sinistra).
La coronarografia pre-intervento nei pazienti candidati a TAVI diventa “evitabile”, a patto che sia stata esclusa una coronaropatia alla TC eseguita per pianificare la procedura (classe IIA, livello B). Per quanto riguarda invece il trattamento delle stenosi coronariche nei pazienti TAVI, l’angioplastica deve essere considerata in caso di stenosi critiche (>90%) dei tratti prossimali coronarici con diametro >2.5 mm, escludendo di fatto la rivascolarizzazione di vasi secondari di piccolo calibro soprattutto nei pazienti che non lamentano angina.
La chirurgia tradizionale rimane il trattamento di scelta nei pazienti con insufficienza aortica pura, ma in caso di inoperabilità ed anatomia favorevole per TAVI il trattamento transcatetere può essere preso in considerazione (classe IIB, livello B).
La chiusura chirurgica dell’auricola contestualmente ad interventi valvolari chirurgici nei pazienti con storia di fibrillazione atriale passa da classe IIA livello B a classe I livello B; collateralmente, l’ablazione chirurgica della fibrillazione passa in classe I livello A nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare mitralica.
La clip mitralica nell’insufficienza primaria passa da una classe di raccomandazione IIB a IIA nei pazienti sintomatici ad alto rischio chirurgico con anatomia idonea (livello di evidenza B). La raccomandazione è invece in classe IA per quei pazienti con insufficienza mitralica severa secondaria a disfunzione ventricolare sinistra nonostante adeguato periodo di trattamento medico ottimale, purché rispettino specifici criteri clinici ed ecocardiografici.
La clip tricuspidalica passa da classe IIB livello C a classe IIA livello A nei pazienti sintomatici ad alto rischio con insufficienza secondaria in assenza di severa disfunzione ventricolare destra o ipertensione polmonare precapillare.
Per quanto riguarda il trattamento della stenosi mitralica, compare l’indicazione in classe IIB livello C per l’impianto percutaneo di bioprotesi transcatetere nella steno-insufficienza mitralica calcifica (cosiddetta “valve-in-MAC”), procedura da riservare ai centri esperti nella metodica.
Bibliografia
Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf194.